اگر بخواهم در یک صفت اهمیت بیمه درمانی را مشخص کنم باید بگویم: بیمه درمانی نقش پاشنه آشیل سیستم بهداشت و درمان را دارد. یک سرچ کوچک با کلمات کلیدی مشکلات بیمه درمانی، چالشهای بیمه در حوزه سلامت و...کافی است تا ببینید در این زمینه ایران با چه مشکلاتی دست و پنجه نرم میکند.
بنابراین اگر شما هم به این جمله از بنجامین فرانکلین که میگوید "یک اونس پیشگیری ارزش یک پوند درمان را دارد." اعتقاد دارید، چند دقیقه از وقتتان را خالی کنید، تا یک نگاه اجمالی به نظام بیمه درمانی کشورهای توسعه یافته در مقایسه با نظام بیمه درمانی در ایران بیاندازیم.
خدا را چه دیدید! شاید با این مقایسه جرقهای در ذهن شما زده شد و توانستید در جهت بهبود نظام بیمه در کشور کاری انجام دهید.
با 4 نوع سیستم بیمه آشنا شوید.
وقتی بخواهید به کسی ادبیات یک موضوع را یاد دهید، نمیآیید همان اول کار به آن یک داستان از شاهنامه را بدهید و بگویید آن را بخواند! ابتدا آن را با الفبای آن آشنا میکنید.
برای اینکه بتوانید مقایسه درستی بین نظام بیمهی کشورهای مختلف داشته باشید، شما هم نیاز دارید که در وهلهی اول با الفبای بیمه که شامل 4 حرف (سیستم) است آشنا شوید:
حرف اول.یک سیستم، بدون دردسر کاغذبازیهای بیمه
حرف اول یک بازار خصوصی را توصیف میکند که در آن خدمات مراقبتهای بهداشتی به طور مستقیم به فروش میرسد.
داروهای بدون نسخه در تمام کشورها و بعضی کالاهای تخصصی مثل کالاهای مراقبت از دندان، چشم و جراحیهای زیبایی انتخابی در بیشتر کشورهای پیشرفته جزو این بازار خصوصی هستند.
بیشتر مصرفکنندگان سنگاپور و افراد بیمه نشده در ایالات متحده به این بازار اعتماد دارند و حاضر هستند از جیب و بدون بیمه هزینههای بهداشت و درمان خود را پرداخت کنند.
حرف دوم.سیستمی برای بیمههای بدون قرارداد
حرف دوم یک بازار بیمه بازپرداخت را توصیف میکند که در آن بیمهگر برای هزینههای مراقبتهای بهداشتی، حق بیمه را به ازای حق ارائه رسید مستقیما به یک بیمهگر پرداخت میکند و در آن قراردادی وجود ندارد. این سیستم معمولاً برای بیمه ثانویه درمانی، خانه و اتومبیل در کشورهای پیشرفته رایج است.
حرف سوم. وقتی همه چیز حساب و کتاب دارد.
حرف سوم یک بازار بیمه متعارف را توصیف میکند که در آن مشتریان حق بیمه را به یک طرح درمانی پرداخت میکنند و در آن نیاز است با ارائهدهندگان قرارداد بسته شود.
این سیستم به عنوان سیستم بیمه اولیه در کشورهای توسعه یافته استفاده نمیشود اما این امکان وجود دارد که برای برنامههای بیمه ثانویه استفاده شود.
با این اوصاف انگیزه سیستم دوم تحریک مصرفکننده برای ارائهدهندگان ارزان قیمت و با کیفیت بالا است نه برنامه بهداشتی.
اما سیستم شماره سه از آن ور بوم افتاده به طوری که انگیزه مصرف کننده را کم میکند ولی برنامه بهداشتی را قادر به مذاکره میکند.
حرف چهارم.رابین هود بیمهها
داستان رابینهود را به یاد بیاورید! دزدی که از خزانهی ثروتمندان میدزدید و آن را به فقرا میبخشید. در این سیستم هم همین اتفاق میافتد با این تفاوت که در سیستم بازار بیمه حمایت مالی از خزانهی خود مصرفکنندگان به طور مستقیم و غیر مستقیم برداشته میشود، سپس با طرحهای بهداشتی قرارداد میبندند و آنها نیز به نوبه خود با ارائه دهندگان وارد قرار داد میشوند.
📝 اگر جزو آدمهای کنجکاوی هستید که دلتان نمیآید به همین چند پاراگراف بسنده کنید و دوست دارید بیشتر راجع به انواع این سیستمها اطلاعات کسب کنید، این مقاله را حتما مطالعه کنید. |
حالا که با الفبای بیمه آشنا شدیم بیایید شاهنامه خوانی را با آشنایی با نظام بیمه سلامت در ایران شروع کنیم:
آشنایی با نظام بیمه سلامت در ایران
پادشاهی بیمههای خدمات سلامت در سیستم مراقبتهای بهداشتی نیاز به افرادی دارد که بر مسند حکومت بنشینند و برای برنامهریزی و ایجاد هماهنگی در اجرا، سیاستگذاریها، هدایت و نظارت و ارزشیابی بیمههای درمانی چارهای بیاندیشند.
این افراد که هستهی مرکزی شورای عالی بیمه سلامت هستند شامل موارد زیر هستند:
👈وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
👈وزیر تعاون، کار و امور اجتماعی
👈وزیر امور اقتصادی و دارایی
👈رئیس سازمان برنامه و بودجه کشور
👈دبیر کل سازمان امور اداری و استخدامی کشور
👈رئیس کل سازمان نظام پزشکی
👈مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی
👈مدیر عامل سازمان بیمه سلامت
👈مدیر عامل سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح
👈سرپرست کمیته امداد خمینی (ره)
👈معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
👈دو نفر از نمایندگان مجلس شواری اسلامی از کمیسیونهای برنامه و بودجه و بهداری و بهزیستی (به عنوان ناظر)
این شورا در سه بخش سیاستگذاری حوزه بیمهای کشور، تدوین ضوابط اجرایی بالادستی و ارزیابی و نظارت در چارچوب قانونی مشغول به فعالیت است. اگر بخواهم فعالیت شورا در هربخش را زیر ذرهبین قرار دهم باید بگویم:
وظایف بخش سیاستگذاری:
✔تعرفه
✔نظام پرداخت
✔خرید راهبردی خدمات سلامت
✔بسته بیمه خدمات سلامت شامل بیمههای پایه و تکمیلی
✔ارزشیابی و دیده بانی عملکرد بیمههای سلامت
تدوین، تصویب و بازنگری ضوابط و دستورالعملهای اجرایی
✔تحلیل شرایط شهروندان در استفاده از خدمات بهداشت و سلامت با توجه وضعیت مالی، انسانی و...
✔برنامهریزی برای ارائه راهکار
فرایند ثبت بیمه دارو در ایران
در ابتدا فرم درخواست پوشش بیمه دارو شامل اطلاعات بالینی (ایمنی-اثربخشی)، هزینه اثربخشی، تعداد بیماران بالقوه دارای شرایط دریافت دارو یا خدمت، اپیدمیولوژی تاثیر بودجهای توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت تدوین میشود.
سپس توسط درخواستکنندگان شامل شرکتها، انجمنها، NGOها و باقی ذینفعان تکمیل و در سامانه پوشش تعهدات بیمه ثبت میشود.
بعد از اولویت بندی دارو یا خدمت توسط کمیتههای مشورتی دبیرخانه بررسی میشود. این کمیته شامل:
✔نمایندگان سازمان تامین اجتماعی
✔بیمه سلامت کشور
✔خدمات درمانی نیروهای مسلح
✔کمیته امداد
✔معاونت درمان وزارت بهداشت سازمان غذا و دارو
بعد از اینکه این کمیته بررسی بالینی و اقتصادی را انجام داد، نوع قرارداد پوشش بیمهای تعیین میشود. البته قبل طرح موضوع در کمیته مشورتی نیاز است درخواستکننده برای کارشناسان دبیرخانه مطالعه ارزیابی اقتصادی طرح خود را ارائه دهد.
محصولاتی که کمیته مشورتی تایید کرد، به شورای عالی بیمه سلامت فرستاده میشود تا تصمیمگیری نهایی بر روی آن انجام شود.
این قسمت از مقاله برگرفته از کتاب ورود به بازاریابی دارویی ترجمه دکتر پیام دیندوست است. اگر علاقهمند هستید بیشتر راجع به دکتر دین دوست و دلیل ایشان برای نوشتن این کتاب آشنا شوید، حتما این مصاحبه را تماشا کنید.
نظام بیمه سلامت در کشورهای توسعه یافته
نقل قولی از بزرگان وجود دارد که میگوید:
مراقبتهای بهداشتی یک امتیاز نیست. این یک حق است که به اندازه حقوق شهروندی اساسی است. این حق به همان اندازه اساسی است که به هر کودک فرصتی برای آموزش عمومی میدهند.
برای اینکه این حق را به درستی ادا کنیم، نیاز است بیمه را که یکی از پایههای اصلی حوزه سلامت است با بهترین نظام اجرایی کنیم.
به همین منظور در این بخش با نظام بیمه سلامت کشورهای توسعه یافته آشنا میشویم تا آن را نسبت به نظام بیمه کشور خودمان مقایسه کنیم. از کانادا شروع میکنیم:
کانادا
سیستم بیمه کانادا با نام Medicare شناخته میشود که همه شهروندان و ساکنین دائمی آن به طور خودکار تحت پوشش قرار میگیرند.
مدیکر خدمات پزشکی و بیمارستانی ضروری و همچنین برخی داروهای نسخهای و مراقبتهای طولانی مدت را به طور رایگان ارائه میکند.
تنها انتخابی که برای مصرفکنندگان بیمه اولیه وجود دارد، انتخاب ارائهدهنگان خدمات است و تنها انتخاب ارائهدهندگان این است که جزء سیستم عمومی باشند یا به شکل مستقل و خصوصی فعالیت کنند.
علاوه بر مدیکر، اکثر کارفرمایان برای جذب نیروی با کیفیت، بیمه تکمیلی خصوصی ارائه میدهند. برخی کاناداییها هم بیمههای جایگزین میخرند.
هر استان مسئول کسب درآمد، برنامهریزی، نظارت و اطمینان از ارائه خدمات مراقبهای بهداشتی است. البته دولت فدرال جنبههای خاصی از داروهای نسخهای را تنظیم میکند و بابت خدمات جمعیت آسیبپذیر به استانها یارانه میدهد.
از آنجا که تمام خدمات توسط بیمه اولیه رایگان هستند، هزینههای این سیستم به طور عمده از طریق مالیات عمومی و در برخی استانها کمی از حق بیمههای کوچک تامین میشود که در مجموع 70% هزینهها را پوشش میدهند. 30% باقی از طریق بیمههای تکمیلی و جایگزین به دست میآید.
در اغلب استانها قرارداد انتخابی وجود ندارد و مصرفکنندگان به هیچ شبکه ارائهدهندهای محدود نمیشوند.
پرداختهای DRG همراه برای تخصیص بودجه به بیمارستانهای چند استان (به عنوان مثال، انتاریو) استفاده میشود اما این سیستم پرداختها تا حد زیادی برای بیماران قابل مشاهده نیست.
اگرچه خدماتدهندگان میتوانند هزینههای متفاوت دریافت کنند، برنامه بیمه استانی هیچ یک از هزینههای خارج از نرخ تنظیم شده را پرداخت نمیکنند.
پس خدماتدهندگانی که نرخهای دولتی را قبول ندارند باید مبلغ را از بیمار یا بیمه ثانویهاش طلب کند. بیماران هیچ هزینهای برای برنامه بیمه دولت از جیب خود نمیگذارند.
بیشتر قوانین استانی به بیمههای خصوصی اجازه پوشش دادن خدماتی که داخل برنامه دولت هستند، نمیدهد.
کمبود ارائهدهندگان و انتظار طولانی از چالشهایی است که کانادا با آن دست و پنجه نرم میکند. مخصوصا افزایش جمعیت مسن در این بین قوز بالا قوز شده است که در این راستا کانادا تلاش میکند سیستم بیمهای خود را بهبود ببخشد.
آلمان
بیمهی اولیهی آلمان 90 درصد جمعیت را پوشش میدهد. 10 درصد باقیمانده نیز جزو افراد پردرآمد محسوب میشوند که بیمه جایگزین خصوصی میخرند.
جیب بیمهی اولیه در آلمان از طریق مالیات پرپول میشود. این مالیات حدود 10-15 درصد است و بین کارمند و کارفرما به طور مساوی تقسیم میشود. البته از بعد 65 سالگی دیگر نیازی به دادن مالیات نیست اما از مزایای مراقبتهای بهداشتی برخوردار میشوند.
در آلمان برای تشخیص اولویتبندیها قید روشهای پرهزینهی دستی زده شده است و سوابق پزشکی به صورت الکترونیکی بررسی میشود.
در این سیستم برای کنترل هزینههای سالانه از یک سیستم بودجهبندی منحصر به فرد استفاده میشود که در آن هزینهها با پرداختیها به ارائهدهندگان سنجیده میشود و یک بودجه سالانه به دست میآید.
پوشش بیمه اولیه در آلمان شامل پزشکان، دندانپزشکان، متخصصان طب جراحی، فیزیوتراپی، نسخهها، مراقبتهای پایان عمر، بیمه اجباری حوادث و مراقبتهای طولانی مدت، کلوپهای بهداشتی و حتی در صورت تجویز درمان آبگرم است.
پوشش بیمههای خصوصی نیز به طور معمول مربوط به بیمه دندانپزشکی و دسترسی به بیمارستانهای خصوصی است.
ژاپن
سیستم بیمه در ژاپن اجباری است و به سه بخش تقسیم میشود:
👈بیمه مبتنی بر شغل برای کارمندان: در این بیمه که شامل کارمند و خانوادهی او میشود، کارفرمایان نقش حامیان مالی را بازی میکنند. این بیمه دو نوع است و بین شرکتهای کوچک و بزرگ تقسیم میشود.
👈بیمه درمانی ملی برای افراد بیمه نشده یا با درآمد پایین
👈بیمه مخصوص سالمندان: این بیمه تحت حمایت بهزیستی و برای افراد مسن و معلول است.
که هزینهی این بیمهها از طریق مالیات کارفرمایان و کارمندان تامین میشود. مزایای بیمه درمانی اولیه برای تمام افراد شامل:
✔مراقبتهای سرپایی و بیمارستانی
✔مراقبتهای ویژه
✔بیشتر مراقبتهای دندانپزشکی
✔داروهای تجویز شده
و شامل موارد زیر نمیباشد:
✔سقط جنین
✔جراحی زیبایی
✔طب سنتی از جمله طب سوزنی
✔برخی از امکانات بیمارستانی، روشهای پیشرفته و زایمان
البته ناگفته نماند که برای هزینههای زایمان و هزینههایی که از مرزهای طبیعی مراقبتهای پزشکی فراتر هستند، یک سیستم بیمه جداگانه در نظر گرفته شده است.
📝ادامهی داستان بیمهها در ژاپن را در این مقاله دنبال کنید. |
آمریکا
سیستم بیمهدرمانی در آمریکا مبتنی بر اشتغال است و کارفرمایان و حمایت مالی آنها در آن نقش پررنگی ایفا میکنند.
در آمریکا میتوانید سبدی متنوع از دهها هزار برنامه بیمهدرمانی مجزا را مشاهده کنید که توسط بیش از 1200 شرکت بیمه خصوصی در 50 ایالت در حال اجرا هستند.
از طرفی بیمههای عمومی مختلفی نیز برای افراد پیر، معلولین یا مبتلایان به بیماریهای کلیوی، افراد فقیر یا نیازمند پزشکی، کودکان، جانبازان و...وجود دارد.
بخش اعظم این هزینهها توسط کارفرمایان تامین میشود و باقی آن را دولت تامین میکند. با وجود این همه بیمه، ایالات متحده جزو گرانترین خدمات درمانی جهان محسوب میشود.
یکی از ویژگیهای مثبت سیستم ایالات متحده برنامههای متنوع پرداخت و کنترل هزینه است. دادههای مراقبتهای بهداشتی بیشتر از کشورهای دیگر در ایالات متحده در دسترس است که این میتواند در انتخاب اولویتها در بیمه نقش موثری داشته باشد.
البته از نگاه دیگر سیستم مراقبتهای بهداشتی ایالات متحده پس از سنگاپور، ناعادلانهترین سیستم مراقبت بهداشتی است که کمتر به قشر فقیر یا بیمار مبتلا به بیماریهای مزمن توجه میکند.
📝بیایید کمی وارد بطن ماجرا شویم! توضیح بیشتر راجع به این سیستم در این مقال نمیگنجد. برای همین از خواندن این مقاله برای آشنایی با ریز جزئیات نگذرید. |
سنگاپور
سیستم مراقبت بهداشتی سنگاپور به Medisave معروف است که در آن مصرفکنندگان باید 6 تا 9 درصد درآمدشان را بر اساس سنی که دارند و حداکثر 41000 دلار در سال برای پسانداز در حوزه سلامت اختصاص دهند.
بودجهای که از این پسانداز در HSA جمع میشود، برای هزینههی مراقبتهای بهداشتی برای اقوام و دوستان استفاده میشود یا اگر شخصی بیشتر از 65 سال سن دارد به پول نقد تبدیل میشود تا به عنوان درآمد اضافی استفاده شود.
یک بیمهی تکمیلی معروف به Medishield نیز وجود دارد که بخشی از هزینههای بستری شدن طولانی در بیمارستان یا درمانهای سرپایی طولانیمدت برای بیماریهای مزمن را شامل میشود.
هرچند مصرف کنندگان مبتلا به بیماری های مادرزادی، شرایط شدید قبلی و افراد بالای 85 سال را شامل حال این بیمه نمیشوند.
برنامهای معروف به Medifund از طرف دولت برای افرادی که توان مالی کافی برای هزینه در Medisave و Medishield را ندارند ایجاد شده است که متناسب با وضعیت مالی و اجتماعیشان میتوانند از این سیستم استفاده کنند.
از خیر این بیمههای اجباری که بگذریم، میرسیم سر وقت Eldershield که یک برنامه بیمه اختیاری و خصوصی است که مراقبتهای طولانیمدت را پوشش میدهد.
بودجه هر سه برنامه بیمه ثانویهMedishield ، Medifund و Eldershield از درآمد مالیاتی عمومی تأمین میشود.
بزرگترین ایرادی که بر این سیستم بیمه در سنگاپور وارد است این است که هزینههای مراقبتهای بهداشتی برای بازنشستگان در این کشور آن طور که باید و شاید پوشش داده نشده است.
علاوه بر این موضوع، سیستم بیمه سنگاپور داستان خوشایندی برای خانوارهای با درآمد کم که نمیتوانندن بودجه زیادی را در HSA بگذارند، نیست.
همچنین مصرفکنندگان با شرایط مزمن پرهزینه مثل دیابت و بیماریهای روانی که مدام از این بودجه خرج میکنند باید دست به دامن بیمههای ثانویه شوند که هزینههای کمرشکنی را به آنها تحمیل میکند.
📝برای آشنایی بیشتر با نظام بیمه این کشور، اینجا کلیک کنید. |
سوالاتی که در این مقاله به آنها پاسخ دادیم:
چند نوع بیمه درمانی داریم و هرکدام چه ویژگیهایی دارند؟
نظام بیمه سلامت در ایران به چه صورت است؟
نظام بیمه سلامت در کشورهای توسعه یافته به چه صورتی است؟
اگر به بیمه به عنوان یکی از پایههای اصلی حوزه سلامت علاقهمند هستید، پاسخ سوالات دیگرتان در حوزهی بیمه را در این وبینار بگیرید.
0 نظر